Mycket enklare att lägga till än att ta bort – om läkemedel till äldre
Emma Müller-Suur är läkare och arbetar som chefsläkare på Capio Geriatriken i Sollentuna. Emma brottas dagligen med utmaningarna kring äldre och läkemedelshantering.
Helhetsbilden
– Vården, framför allt i Stockholm, är snuttifierad, säger Emma. Man undrar ibland vem som håller i och ansvarar för äldres läkemedel?
Emma beskriver ett vanligt scenario där husläkaren träffar patienten ett par gånger om året. Däremellan är det ofta ett flertal andra läkare, med olika specialiteter, som tittar på sin lilla del av patienten och flera av dem förskriver olika läkemedel. Detta beror på att man som patient ofta går till olika specialist-mottagningar, som var och en ansvarar för en sjukdomskategori, samt däremellan i många fall också vårdas i omgångar på akutsjukhus eller en geriatrisk avdelning.
Ser bara en liten del av helheten
– Hur ska man kunna förstå interaktioner mellan alla läkemedel, möjliga potentiella biverkningar och om patienten egentligen är överbehandlad eller underbehandlad när man som vårdpersonal bara får se en liten del av helheten och inte ges möjlighet till kontinuerlig uppföljning av patienten? Kontinuitet och möjlighet till fast vårdkontakt är nyckeln till god läkemedelsbehandling av äldre. Personkännedomen är A och O.
Organisationen
Organisationen är väsentlig för att få en vettig läkemedelsverksamhet, menar Emma. Det måste finnas kunskap, tid och möjligheter att arbeta strukturerat med läkemedelsfrågorna, att se helheten och att ge en individanpassad uppföljning till varje äldre patient i enlighet med deras behov. En överbelastad primärvård ges idag inte de resurser som behövs för att klara detta uppdrag.
Kostnader för samhället
– Samhället skulle spara stora pengar om man fick ordning på äldres läkemedelshantering. Det är naturligtvis kostnaden för läkemedlen, men framför allt de extra vårddagar som både överförskrivning och biverkningar ger. Sedan har vi patienternas lidande och försämrade livskvalitet som är svårt att mäta i pengar, men det är stora summor vi talar om även där.
Förskrivning idag
Många läkemedel ges på profylaktisk basis, det vill säga för att skydda mot framtida sjukdomar, säger Emma. För ett enskilt läkemedel är det förmodligen en korrekt bedömning.
– Men ser vi istället en äldre, multisjuk person som redan tar en mängd mediciner, så är frågan om risken för biverkningar av ännu en tablett inte är större än den potentiella risk för sjukdom längre fram som vi försöker behandla?
Rädd ta bort
Alla i vården är stressade idag, och det gäller naturligtvis även läkare. Det är därför inte konstigt att man inte alltid anser sig har tid att gå igenom läkemedelslistan när patienten upplever ett symtom, till exempel illamående, för att se om något av de befintliga läkemedlen har just illamående som potentiell biverkning, menar Emma.
– Då blir det enklare att lägga till en medicin mot illamående istället. Förskriver man ett piller har man i alla fall inte gjort fel. Om man istället plockar bort ett läkemedel och det visar sig ge symtom så finns en risk att man blir ifrågasatt, och den läkare som satte in preparatet initialt är i många fall en specialist inom något annat medicinskt område. Inte alltid helt lätt att motivera vare sig patienten eller sig själv som yrkesutövare till utsättning. Ingen enkel arbetssituation.
Färre kanske är lösningen, inte fler
Överförskrivning är ett reellt problem i vården idag, säger Emma. Alla i sjukvården, och då framför allt läkare som ju har det medicinska ansvaret, måste bli bättre på att ta sig tid att gå igenom medicinlistan innan man föreskriver en ny medicin som behandling på ett symtom.
– Vi måste fråga oss om vi kanske löser patienten problem genom att ta bort en medicin istället för att lägga till ett läkemedel. Lite svårare, men så mycket bättre för patienten och för samhället om vi lyckas.
Bidrar till polyfarmacin
Polyfarmaci innebär att patienten har fler än 5 förskrivna läkemedel. Polyfarmaci ökar på många sätt risken för läkemedelsproblem genom förhöjd risk för biverkningar samt ökad risk för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd [1]. Dessutom kan den ha ogynnsamma effekter på patientens följsamhet till ordination.
– Det är inte ovanligt att man som läkare skriver ut ett läkemedel som visar sig ha biverkningar hos patienten. För att motverka biverkningen förskriver man då ett ytterligare läkemedel. Man kommer snabbt upp i 5 läkemedel hos patienten och det är ofta vi läkare som har bidragit till polyfarmacin.
Prova sig fram
Det finns inte så mycket forskning runt läkemedel och äldre, förklarar Emma. Merparten av alla läkemedelsstudier är inte utförda på äldre, även om antalet ökar. Det gör att man måste prova sig fram om ett läkemedel fungerar och i vilken dos. Det tar tid att se utfallet och att göra en riktig utvärdering, och det tiden finns inte riktigt idag.
Utvärdera - När har den goda effekten övergått till en dålig
– Utan utvärdering, hur vet vi då när vi ska sluta med en medicinsk behandling? När har den goda effekten försvunnit och övergått till en dålig? Det borde finnas en process som automatiskt startar varje gång ett nytt läkemedel har förskrivits. Som kontrollerar att det finns indikation och ingen kontraindikation, och genomför regelbundna uppföljningar med jämna mellanrum. Och inte att förglömma är ju att ta med patienten i beslutsprocessen kring eventuell läkemedelsbehandling; vad vill patienten?
– Naturligtvis är primärvården bäst lämpad för detta uppdrag men de har alldeles för lite tid och resurser att hantera alla multisjuka äldre med kroniska sjukdomar i behov av kontinuerlig läkemedelsuppföljning. Distriktsläkarna vet egentligen vad som ska göras men ges inte förutsättningar att göra det!
[1] Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017.
